Sinais de alarme na Dengue: quais os melhores peditores de gravidade?

A dengue é uma doença sazonal cuja incidência varia em decorrência de diferentes fatores. De acordo com Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (2019), considera-se como caso suspeito de dengue o indivíduo que resida em área onde se registram casos de dengue ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão ou presença de Aedes aegypti. Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestações:

Náusea/vômitos.
Exantema.
Mialgia/artralgia.
Cefaleia/dor retro-orbital.
Petéquias/prova do laço positiva.
Leucopenia.

No entanto, a criança, muitas vezes apresenta uma febre sem foco e o exantema é o sinal encontrado no exame físico que mais se correlaciona com a doença.

Para a definição de dengue que pode progredir para uma doença com maior gravidade, foram definidos alguns sinais de alarme, baseado em estudos observacionais datados das décadas de 1980 a 1990. Os sinais de alarme consagrados nesses estudos são, quando no período de defervescência, o paciente apresente um ou mais dos seguintes:

Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
Vômitos persistentes.
Acúmulo de líquidos (ex: ascite, derrame pleural).
Hipotensão postural e/ou lipotímia.
Hepatomegalia.
Letargia/irritabilidade.
Sangramento de mucosa.
Aumento progressivo do hematócrito
Hiportemia
Dispneia.
Queda de plaquetas, a taxas menores que 50.000/mm3.
Entre outros!

Mas será que todos esses sinais são realmente preditores de gravidade na dengue? Qual o nível de evidências para que possamos confiar nesses dados?

Em 2022, a Organização Pan americana de sáude publicou as Diretrizes para diágnóstico clínico e tratamento de dengue, Chikungunya e Zika, onde, pela primeira vez, a forma como essas diretrizes são apresentadas difere bastante das publicadas anteriormente, pois seu desenvolvimento seguiu rigorosamente as etapas da metodologia Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Foi realizada uma ampla revisão de vários fatores relacionados ao diagnóstico, tratamento e prognóstico das arboviroses, entre elas os sinais de alarme da dengue, sendo possível responder a essa questão sobre a confiabilidade dos mesmos e formular recomendações específicas com base na maior evidência possível.

Dessa forma, os autores concluem que os principais sinais de alarme para progressão para dengue grave, cujas analises obtiveram alta ou moderada certeza na evidencias e que devem configurar na nossa tomada de decisão para intervenção terapêutica são:

Dor abdominal

– Justificativa: devido à maior probabilidade de evolução para o choque da dengue.

– Como interpretar: apresenta-se como progressiva até contínua ou sustentada e intensa. Aparece no final da fase febril.

Desordem do sensório

– Como interpretar: apresenta-se como irritabilidade, sonolência, letargia.

Sangramento da mucosa

– Como interpretar: apresenta-se como gengivorragia, epistaxe, sangramento vaginal não associado à menstruação, hematúria.

Acúmulo de fluido

– Justificativa: Sua presença não indica a gravidade da doença, mas a probabilidade de evolução de pior prognóstico.

– Como interpretar: detectado por exame clínico, exames de imagem ou ambos, no final do estágio febril.

Hepatomegalia

– Como interpretar: apresenta-se com início abrupto. Mais de 2 cm abaixo do rebordo costal. Geralmente doloroso.

Aumento progressivo do hematócrito

– Justificativa: sinal de extravasamento plasmático.

– Como interpretar: apresenta-se na sequencia de mais de um exame laboratorial. Os médicos devem ser treinados para avaliar precocemente a concomitância de outros sinais de alerta CLÍNICOS para não atrasar o início da soroterapia venosa enquanto aguarda os resultados do laboratório.

Vômito

– Como interpretar: apresenta-se com vários episódios. A recidiva deve ser avaliada para defini-la como sinal de alerta, considerada como a presença de três ou mais episódios em uma hora ou quatro episódios em seis horas.

Tudo isso reforça a nossa atenção aos nossos pacientes que apresentarem esses sinais de alarme, pois deverão ser priorizados na atenção básica e nos departamentos de emergência hospitalares.

Os autores concordaram que as demais variáveis preditivas que não foram apoiadas por certeza MODERADA ou ALTA da evidência não seriam consideradas como sinais de alerta ou critérios para hospitalização.

Vale a pena ler o documento na íntegra! Clique aqui para sua versão em pdf.

https://www.paho.org/en/documents/guidelines-clinical-diagnosis-and-treatment-dengue-chikungunya-and-zika