Amoxicilina para tratamento de pneumonias comunitárias não complicadas. Devemos usar altas ou baixas doses?

Devemos usar baixas ou altas doses? Essa é uma dúvida frequente no nosso dia a dia. E não há respostas prontas nos livros, a respeito do uso de amoxicilina para tratamento de pneumonias comunitárias não complicadas.  

Por isso precisamos analisar muitas variáveis, como perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes etiológicos da pneumonia no nosso meio, a farmacodinâmica desses antimicrobianos e os sinais de gravidade e ou complicações dessa patologia nas nossas crianças. 

O artigo “Effect of Amoxicillin Dose and Treatment Duration on the Need for Antibiotic Re-treatment in Children With Community-Acquired Pneumonia  The CAP-IT Randomized Clinical Trial”  publicado no JAMA em dezembro de 2021, foi um estudo randomizado duplo cego, de não inferioridade, realizado no Reino Unido muito bem delineado. O objetivo era avaliar se doses baixas (30 a 50mg/kg de 12/12 horas) não eram inferiores em eficácia em relação a altas doses (70-90mg/kg de 12/12 horas), assim como comparar tratamentos curtos de 3 dias com tratamento longos 7 dias.

O estudo demonstrou que baixas doses não são inferiores para tratamento de pneumonias em comparação a altas doses, quando analisado o desfecho da necessidade de re-tratamento em 28 dias.

Mas dois aspectos devem ser levados em consideração no uso de amoxicilina para tratamento de pneumonias comunitárias: 

1. Os autores alertam que em pacientes com algum critério de gravidade e/ou internados, a margem da não inferioridade foi ultrapassada, e nesses casos, as doses prescritas devem ser avaliadas cuidadosamente, devendo considerar doses mais altas.

2. Nessa população estudada, a prevalência de pneumococos com sensibilidade reduzida a penicilina foi baixa. E será que podemos extrapolar essa recomendação para a nossa população? Essa é a pergunta que todos nós nos fazemos… já que temos poucos estudos epidemiológicos brasileiros. E o que temos são análises em pacientes mais graves, hospitalizados e que demonstram uma prevalência de 28,9% de cepas com sensibilidade reduzida em menores de 5 anos de idade, segundo o SIREVA de 2021 e estudos realizados pelo Instituto Adolf Lutz. 

Precisamos de mais estudos brasileiros que demonstrem o perfil de sensibilidade do pneumococo.

O que observamos na prática clínica são ótimas respostas terapêuticas  com doses habituais de amoxicilina (50mg/kg/dia de 8/8 horas ou 90mg/kg/dia de 12/12 horas, que tem perfis farmacodinâmicos bem semelhantes).   

Bactérias são responsáveis por aproximadamente um terço dos casos de pneumonia adquirida na comunidade entre crianças menores de 5 anos, sendo comum a coinfecção de vírus e bactérias.

Nem radiografias de tórax, nem biomarcadores inflamatórios são capazes de discernir quem deve receber antibióticos ou não. Isso significa que crianças pequenas com sinais clínicos de pneumonia provavelmente continuarão recebendo antibióticos prescritos, muitas vezes sem necessidade, especialmente em hospitais. A otimização do tratamento com antibióticos, tanto em doses quanto em tempo de duração do tratamento, para minimizar a exposição ao medicamento e, ao mesmo tempo, alcançar altas taxas de cura clínica é essencial.  

Por fim, gostaríamos de compartilhar com você o Guia Prático para Prescrição de Antibióticos em Pediatria, elaborado por nós com o objetivo principal de sensibilizar os profissionais responsáveis pelo cuidado das crianças sobre a importância do uso assertivo de medicamentos, tanto para benefício comunitário, quanto para o próprio paciente. 

Referências: JAMA. 2021;326(17):1713-1724. doi:10.1001/jama.2021.17843