Abordagem Escalonada da Dor na Chikungunya

A Chikungunya é uma arbovirose que possui elevada taxa de ataque. 75 a 95% dos pacientes infectados evoluem com manifestações clínicas da doença, que pode ser divida em três fases: febril ou aguda, subaguda e crônica.

A fase aguda da doença é caracterizada por febre alta de início súbito (>38,5oC) e surgimento de intensa poliartralgia, que pode ser acompanhada por exantema, cefaleia, mialgia e fadiga. Nessa fase, o tratamento inadequado da dor é considerado um dos principais fatores para a cronificação da doença, além de poder desencadear outros sintomas como a depressão e os distúrbios do sono. Por esse motivo, sua abordagem eficaz, com uma mensuração precisa e prescrição analgésica proporcional à intensidade do sintoma, é fundamental.

Para avaliação da dor articular, é importante a utilização de escalas que possibilitem uma medida mais objetiva da intensidade dolorosa. Essas ferramentas de medição devem ser apropriadas para cada idade, habilidade cognitiva e contexto da aplicação.

A escala facial pode ser utilizada para crianças entre 3 e 8 anos de idade, com a escolha do rosto que melhor descreva o que ela está sentindo. Para crianças maiores de 8 anos e adultos, utilizamos a Escala Visual Analógica (EVA): em uma escala de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor que você pode imaginar.

Figura 1: Escala visual analógica combinada com escala facial para avaliação de intensidade de dor.

Bebês e crianças não verbais são mais bem classificados por meio de escalas de avaliação comportamental. A escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) considera parâmetros de face, pernas, atividade, choro e consolabilidade. A criança deve ser observada por 1 a 2 minutos, com pontuação alocada para cada categoria e soma dos pontos entre 0 e 10.

Figura 2: Escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)

A partir da mensuração da dor, o esquema terapêutico deve ser instituído de maneira proporcional ao sintoma. Na dor de leve intensidade (EVA de 1 a 3) é sugerida a prescrição de dipirona ou paracetamol em doses fixas, a cada 6 horas. Na dor moderada (EVA de 4 a 6), as duas medicações devem ser prescritas conjuntamente, sempre em horários fixos, intercalados a cada 3 horas. Nos casos de dor intensa (EVA de 7 a 10), além dos dois analgésicos já descritos, é sugerida a associação de um opioide.

Alguns dos pacientes com dor moderada a intensa (EVA ≥4), persistente, poliarticular ou incapacitante, podem necessitar de medicações por via intravenosa (IV), em uma unidade de pronto atendimento. Cerca de 30% dos pacientes podem apresentar componente de dor neuropática associada à dor articular, que não responderá aos analgésicos habituais. Por esse motivo, sinais e sintomas de sensibilização central devem ser pesquisados nos pacientes com dores moderadas (EVA de 4 a 6) e intensas (EVA de 7 a 10).

Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, nimesulida, ácido acetilsalicílico ou associações) não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido ao risco de complicações renais e de sangramento aumentado desses pacientes. Corticosteroides também não são recomendados durante a infecção aguda, à exceção de casos muito excepcionais que apresentem manifestações neurológicas ou oculares graves, após a avaliação e a indicação de especialista.

Além das medicações acima sugeridas, medidas não farmacológicas devem ser orientadas, como compressas frias nas articulações dolorosas e estímulo a exercícios ativos, como as brincadeiras próprias das faixas etárias, desde que se respeite o limite de tolerância de dor da criança. Nos casos mais graves, existe indicação de reabilitação fisioterápica para prevenção de hipotrofia muscular e sequelas articulares deformantes.

Nos anexos B e C do manual sobre Manejo Clínico da Chikungunya, elaborado pelo Ministério da Saúde, você encontra os fluxogramas sugeridos para o manejo escalonado da dor nas fases aguda, subaguda e crônica.

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/chikungunya_manejo_clinico.pdf

Fontes:

1. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Chikungunya: manejo clínico. (2017).
2. World Health Organization. Chikungunya. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ detail/chikungunya (2020).
3. Brito, C. A. A. de et al. Pharmacologic management of pain in patients with Chikungunya: a guideline. Soc. Bras. Med. Trop. 49, 668-79 (2016).
4. Simon, F. et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations). November 2014. Médecine Mal. Infect. 45, 243-63 (2015).
5. Marques, C. D. L. et al. Recommendations of the Brazilian Society of Rheumatology for the diagnosis and treatment of chikungunya fever. Part 2 – Treatment. Bras. Reumatol. (English Ed. 57, 438-51 (2017).